东政发〔2017〕28号

 

 

 

东阳市人民政府

关于印发《东阳市基本医疗保险实施办法

（2017年修订）》的通知

 

各镇、乡人民政府，各街道办事处，市府各部门：

《东阳市基本医疗保险实施办法（2017年修订）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

东阳市人民政府

                              2017年5月3日

（此件公开发布）

 

东阳市基本医疗保险实施办法（2017年修订）

 

第一章  总  则

第一条  为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保险制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）、《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》（浙政发〔2003〕24号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保险坚持多层次、广覆盖、保基本、可持续的原则，以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础，大额医疗补助和商业保险为补充。

第三条  基本医疗保险水平要与社会经济发展水平相适应。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，调动参保积极性，保持待遇水平相对平衡，实现新老制度平稳过渡。

第四条  市人力社保局负责市基本医疗保险管理监督工作，市医疗保险经办机构提供基本医疗保险服务。市物价局、教育局、公安局、民政局、财政局、卫计局、审计局、残联等部门单位，按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

第二章  职工基本医疗保险

第五条  本市辖区内用人单位和职工、有雇工的个体工商户及其雇工，应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称自由职业者），可以参加职工基本医疗保险。

第六条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费工资按照本人上一年度月平均工资确定，缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%确定，高于上一年度省在岗职工月平均工资300%的，按300%确定（企事业单位中因改制而退岗的人员、自由职业者，缴费基数为上一年度东阳市在岗职工月平均工资）。在职人员由用人单位按缴费工资的7.5%（7%用于基本医疗，0.5%用于大额医疗补助），个人按缴费工资的2%缴纳医疗保险费；自由职业者的基本医疗保险费按上一年度东阳市在岗职工月平均工资的9.5%缴纳。

第七条  参加职工基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄时缴纳年限累计达到规定年限的（男满30周年，女满25周年），退休后不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医保待遇；未达到规定年限的，按补缴当年缴费基数由个人按9.5%比例一次性补足，补缴不足年限基数不递增，不划个人账户。参保对象在我市职工基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

第八条  职工基本医疗保险基金实行个人账户和社会统筹相结合的管理形式。

个人账户由医疗保险经办机构统一建立和管理。职工缴纳部分全部记入个人账户，单位缴纳部分按规定比例不同年龄段分别记入个人账户，具体标准为：在职职工不满45周岁的为本人缴费工资的1%，45周岁（含）以上的为本人缴费工资的2%；退休人员为本人缴费工资的4.5%。

个人账户主要用于支付在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用中按规定应由个人负担的部分。

个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

统筹基金用于住院医疗费用、特殊病种和慢性病种门诊医疗费用支出。

第九条  新参保人员设立等待期，连续缴费满6个月后方可享受医疗保险统筹基金待遇，不影响个人账户的划入和使用。

参保单位或个人不按规定缴费的，医保经办机构从欠缴次月起暂停该单位职工或个人享受医疗保险待遇。

对于欠缴或中断缴费的参保人员，自欠缴或中断缴费之月起，不满3个月的，待补缴医疗保险欠费后恢复医保待遇，期间发生的医疗费用给予结算；自欠缴或中断缴费之月起，超过3个月以上（含）再缴费的设立等待期，必须从再缴费之月起连续缴费满6个月后，方可享受医疗保险统筹基金待遇，中断缴费期与等待期期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第三章  城乡居民基本医疗保险

第十条  全日制高等院校、高中（包括职业高中、中专、技校）、初中、小学和幼儿园的在校学生应参加城乡居民基本医疗保险；应参加职工基本医疗保险之外的本市户籍人员，可以参加城乡居民医疗保险；与参加本市职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍的配偶及子女、领取本市居住证的外来人员，可以参加城乡居民医疗保险。

第十一条  城乡居民医疗保险费由个人缴纳，财政给予一定比例的补贴（限本市户籍）。在规定缴费期内缴费的，享受一个医疗保险年度的医疗保险待遇。

第四章  医疗机构和零售药店定点管理

第十二条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。根据国家和省定点医疗机构和定点零售药店管理规定和“统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争”的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。具体办法由市人力社保局会同有关部门制定。

第十三条  定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，为基本医疗保险参保对象提供质优价廉的医疗服务。

第十四条  定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。

第十五条  医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

第十六条  市人力社保局应加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，对违反规定的，一经查实，要严肃处理，情节严重的取消定点资格，并将有关情况向社会公布。

第五章  医疗费用结算

第十七条  社会保障卡作为医疗保险的就医和结算凭证，由市医保经办机构负责统一制发。参保对象凭社会保障卡就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。

第十八条  按照保障基本医疗的原则，参保对象使用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自理一定的比例后，再按本办法规定结算。

第十九条  参保对象下列医疗费用，不列入医疗保险基金支付范围：

1．在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；

2．应当由工伤保险基金支付的；

3．应当由第三人负担的；

4．在境外就医的。

第二十条  参保对象就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

1．应由参保对象个人支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店与参保对象直接结算；

2．应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店如实按标准记帐，按月向市医保经办机构申报结算。

第二十一条  市医疗保险经办机构根据确定的标准，积极推行付费方式改革，逐步实行总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式。

第二十二条  正常参保的在校学生和不在校未成年人医疗保险结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日。此外其他人员的医疗保险结算年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

第六章  基金管理与监督

第二十三条  医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，职工医保统筹基金、城乡居民医保统筹基金、大额医疗补助基金和个人账户分开核算，银行计息按规定执行，并免征税、费，同时逐步推行商业补充医疗保险。

第二十四条  医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十五条  市财政局负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金。

第二十六条  市审计局负责对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计监督。

第二十七条  设立由市人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、参保对象代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的收支和管理情况。

市人力社保部门制订出台医保执业医师制度，加强对医保执业医师的管理。

第二十八条  市医疗保险经办机构应执行统一的医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第七章  法律责任

第二十九条  各定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，市医疗保险经办机构应按“两定”机构管理办法等有关规定追究责任，情节严重的报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；

（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细表不符的；

（三）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；

（四）推诿病人的；

（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；

（六）检查、治疗、用药与病情不相关的；

（七）利用工作之便搭车开药的；

（八）不配合医疗保险管理工作的；

（九）其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第三十条  定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，市医疗保险管理经办机构应按有关规定追究责任，情节严重的报请上级部门取消其定点资格，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。

（一）出售假冒伪劣药品的；

（二）串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（三）不执行药品规定零售价格的；

（四）其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第三十一条  参保人员有下列行为之一的，除向直接责任人追回发生的医疗费用外，由人力社保行政部门暂停其3至6个月的基本医疗保险待遇，情节严重的，直至追究法律责任。

1．将本人IC卡转借他人就医、购药的；

2．用他人IC卡冒名就诊、购药的；

3．符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后，拒绝出院的；

4．利用基本医疗保险配药给他人服用或进行倒卖的。

第三十二条  市人力社保行政部门和市基本医疗保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报箱，通过多种途径，接受监督和举报。对检举揭发他人违反基本医疗保险规定，经调查属实的，按规定给予奖励并给举报人员保密。

第八章  制度衔接

第三十三条  按规定转换不同医疗保险的，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。

第三十四条  学生在保险年度内或保险年度结束后六个月内就业并参加职工基本医疗保险的，从缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

第三十五条  参加城乡居民基本医疗保险人员，经批准转入职工基本医疗保险的，从缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

第九章  附 则

第三十六条  市机关和全额预算管理的事业单位在参加职工基本医疗保险的基础上，按规定享受公务员医疗补助政策。由市人力社保局会同市财政局另行制订。

第三十七条  离休人员医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。

第三十八条  企业可建立职工补充医疗保险，所需经费按规定列支。

第三十九条  本办法所称的特殊病种指：恶性肿瘤的放化疗，慢性肾功能衰竭的透析治疗，器官移植的抗排异治疗，系统性红斑狼疮的治疗。

本办法所称的慢性病种是指：高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者），糖尿病（伴有下肢感染或心、肾、脑、眼并发症之一者），肝硬化肝功能失代偿期，慢性活动性肝炎，心功能三级（含）以上，心肌梗塞后（伴有心功能不全、心绞痛、心律失常并发症之一者），慢性肺源性心脏病，顽固性哮喘，慢性支气管炎，椎管内占位性病变，颅内占位性病变，精神病，肺结核（活动期），类风湿性关节炎，重症肌无力，帕金森病，前列腺增生，甲状腺功能亢进，糖尿病合并高血压，脑血管意外后遗症。

特殊（慢性）病种范围由市人力社保局根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

第四十条  在校学生缴费中含校园责任险、意外伤害门诊、意外伤害致残、疾病或者遭受意外伤害死亡商业保险费，承办的商业保险公司通过招标方式确定。具体办法由市人力社保局会同市教育局、财政局另行制定。

第四十一条  市人力社保局可根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金的运行情况，会同市财政局提出筹资标准和支付待遇的调整意见，报市政府批准后执行。

第四十二条  本办法由市人力社保局负责解释，相应的配套政策，由市人力社保局会同有关部门另行制定。

第四十三条  本办法自2017年7月1日起施行。本办法施行前我市已制定出台的有关基本医疗保险规定，与本办法不一致的，以本办法为准。